Государственно частное партнерство в здравоохранении. Главной проблемой гчп в медицине оказалось отсутствие инвесторов

Аннотация: В статье изложены практические аспекты по применению в лечебном учреждении организационных форм сочетанного взаимодействия коммерческих и бюджетных медицинских организаций с получением высокого медико-социального и экономического эффекта в рамках государственно-частного партнерства в здравоохранении.

Ключевые слова: предпринимательская деятельность, государственно-частное партнерство, инвестиции.

Партнерство государства с частным сектором является ключевым компонентом новой инновационной политики России, поскольку, при правильной организации, оно обеспечивает получение более широких преимуществ от капиталовложений в государственные исследования, создавая благоприятные предпосылки для устойчивого инновационного развития, являющего стратегическим фактором экономического роста.

Суть государственно-частного партнерства заключается в том, что одним из его субъектов выступает государство, другой субъект – коммерческая структура. Объектом является общественная услуга или объект инфраструктуры, имеющие социально ориентированное значение.

Схема взаимодействия государства и бизнеса в рамках государственно-частного партнерства (ГЧП) представлена на рис. 1.

При этом осуществляется юридическое оформление партнерства между государством и участниками со стороны частного сектора специальным соглашением (договором, контрактом). Само партнерство заканчивается со сроком действия соглашения.

Предполагается софинансирование совместных проектов в определенных долях государством и частными компаниями, разделение рисков между участниками и фиксированный срок партнерства.

Государственно-частное партнерство используется, для того чтобы разрешить противоречие, заключающееся в том что, в государственном бюджете нет достаточных средств, позволяющих обеспечить на современном уровне воспроизводство в инфраструктурных отраслях, в первую очередь в монопольных сегментах в виду их стратегической, экономической, социально-политической значимости. Таким образом, государственно – частное партнерство представляет собой альтернативу приватизации жизненно важных объектов государственной собственности.

В результате для применения в здравоохранении перспективны следующие формы организации государственно-частного партнерства :

1. Передача частному партнеру в концессию объектов государства и муниципальной собственности (недвижимого имущества) в целях строительства, ремонта, оснащения медицинских учреждений и дальнейшей эксплуатации – оказания платных медицинских услуг в течение определенного срока для достижения окупаемости инвестиций и получения прибыли частным партнером, одновременно с оказанием таких же услуг на бесплатной или льготной основе (в том числе в системе ОМС), что составляет интерес государства (муниципалитета);

2. Создание коммерческой организации (общества с ограниченной ответственностью, акционерного общества с долями государства, муниципалитетов и представителей частного капитала) для оказания услуг в сфере здравоохранения;

3. Создание двухуровневой структуры: управляющей компании (в форме коммерческой организации– акционерного общества с долями государства, муниципалитетов и представителей частного капитала) и группы ее дочерних коммерческих и некоммерческих организаций, в числе которых некоммерческие организации – медицинские учреждения, финансируемые управляющей компанией, и коммерческие – обслуживающие компании, работающие по договорам с управляющей компанией;

4. Использование двухуровневой структуры, когда управляющая компания создается в форме фонда или иной некоммерческой организации и финансируется на основе бюджетных субсидий, спонсорских взносов и создания фонда целевого капитала. Смысл создания такой структуры для региона или муниципалитета – в экономии средств за счет привлечения дополнительных источников и более эффективного использования субсидий вследствие улучшения финансового менеджмента, а также в повышении качества услуг.

В «Городской больнице №13» реализованы некоторые из вышеперечисленных форм. В больнице организовано сотрудничество негосударственных медицинских организаций и бюджетного учреждения. Так, одной из форм государственно-частного партнерства явилась совместная деятельность с ОАО Нижегородским кардиохирургическим центром «Коралл». Потребность в кардиохирургической помощи больным в Нижегородском регионе весьма высокая. Для повышения доступности кардиохирургической помощи в начале 2000-х годов была проведена большая организационная работа по созданию частного кардиохирургического центра в организационно-правовой форме открытого акционерного общества (ОАО «НКХЦ»). Общий объем частных инвестиций в создание центра составил около 3 млн. долларов США. При этом были использованы американские технологии и импортное оборудование.

Данная форма государственно-частного партнерства прошла апробацию временем и оказалась высокоэффективной для обеих сторон. Больницей № 13 получено дохода около 25 млн. руб. от сдачи в аренду помещений и оказания платных услуг.

Основой сотрудничества явился трехсторонний договор об арендной плате площади медицинского учреждения. В договоре весьма детально представлены возможности взаимодействия при использовании кадрового потенциала больницы, в том числе параклинической службы, оказание услуг (в том числе медицинских) на возмездной основе.

Была использована и другая организационно-правовая форма в виде автономной некоммерческой организации Благотворительного Фонда «Тринадцатая больница». Формирование бюджета Фонда проводилось за счет благотворительной деятельности юридических и физических лиц, путем внесения добровольных пожертвований. Программа деятельности Благотворительного фонда «Тринадцатая больница» предусматривала несколько приоритетных направлений, имеющих важное социальное значение в плане развития материально-технической базы больницы, внедрения новых медицинских технологий, а также социальную защиту сотрудников больницы и повышение их профессионально-квалификационного уровня.

Важным направлением развития партнерства является сотрудничество с открытым акционерным обществом МЦ «Нижфарм», многопрофильным медицинским Центром, оказывающим поликлиническую медицинскую помощь населению по 15 специальностям. Совместное партнерство с муниципальным медицинским учреждением выражается в представлении пациентам Центра стационарной медицинской помощи.

Составлены два проекта государственно-частного партнерства:

Реконструкция и оснащение действующих помещений хозяйственного корпуса Городской больницы №13 Автозаводского района г. Н. Новгорода под патолого-анатомическое отделение (морг) и ритуальный зал.

Частные инвестиции составят 25 млн. рублей, в том числе: а) Приобретение оборудования – 16 млн. рублей

б) Реконструкция помещений и прилегающей территории – 9 млн. рублей

2. Передача в аутсорсинг через учредителя помещение радиоизотопной лаборатории, где будет установлено новое оборудование. Инвестиции 2,2. млн. рублей.

Модель взаимодействия бюджетной больницы и частных компаний представлена на рис. 2.

В России принят федеральный закон от 13.07.2015 г. № 224–ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в РФ и внесении в отдельные законодательные акты РФ», предусматривающий развитие моделей ГЧП. Закреплены основные понятия, принципы партнерства, требования к частному партнеру, объекты соглашения о партнерстве.. Закон будет способствовать единому правовому пространству, и объединить субъекты РФ в разработке единых требований по этому вопросу.

На федеральном уровне сформирован Координационный совет по государственно – частному партнерству в здравоохранении. Задачи совета по ГЧП состоят из создания условий для подготовки кадров, описание типовых проектов и создание благоприятных условий для участия бизнеса.

Минздрав России разрабатывает необходимые мероприятия для достижения прогресса в вопросе развития ГЧП в отрасли. На сегодняшний день здравоохранение является лидером в социальной сфере по количеству реализуемых ГЧП-проектов. Минздрав России запустил и продолжает работу над пилотными проектами на федеральном уровне, которых сегодня на разных стадиях проработки порядка 20. Исходя из публикуемых материалов Министерства здравоохранения, в 2016 году было реализовано 70 проектов в формате государственно-частного партнерства, 61 из которых уже на стадии строительства и эксплуатации. Общий объем частных инвестиций в ГЧП-проектах составляет 57 млрд рублей – это 10% от общего объема инвестиций в ГЧП-проектах во всех отраслях. .

В регионах сама жизнь заставляет развивать государственно-частное партнерство не для вытеснения государственного здравоохранения или способа зарабатывания денег, а для создания конкурентной среды, привлечения частного капитала в целях обеспечения доступности высококачественной медицинской помощи. Для чего в Нижегородской области принят Закон «Об участии Нижегородской области в государственно-частном партнерстве» от 11 марта 2010 г. № 40-З, который определил цели, формы и условия участия области в ГЧП. Ст.8 Закона п.4 предусматривает, что объектами соглашения могут быть, объекты, используемые для осуществления медицинской, лечебно–профилактической и иной деятельности в системе здравоохранения.

В Нижегородской области в сфере здравоохранения реализуются проекты государственно-частного партнерства. В настоящее время осуществляется крупный комплексный проект в сфере здравоохранения – Центр высоких медицинских технологий «Нижегородский онкологический научный центр». Реализуется по инициативе научной, медицинской и деловой общественности при поддержке администрации Нижегородской области в формате частно-государственного партнерства. Общая сумма инвестиций – 15,7 млрд. руб.; консолидированные бюджетные ассигнования– 7,0 млрд. руб.; коммерческие инвестиции – 8,7 млрд. руб. По предложенной инициаторами схеме ГЧП (строительство – владение – передача) частный инвестор должен построить и эффективно эксплуатировать комплекс, а государство оплачивать ему услуги по тарифам, в которые помимо текущих расходов заложен возврат инвестиций .

На 2017 г. (распоряжение правительства Нижегородской области от 11.01.2017 г.) в рамках государственно-частного партнёрства планируется заключить соглашения о строительстве в Нижегородской области двух медицинских центров:

1. Создание медицинского центра ранней диагностики включает реконструкцию и оборудование помещений на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Клинический диагностический центр». По предварительным оценкам, объем частных инвестиций составит около 100 млн. рублей.

2. Создание центра сердечно-сосудистой хирургии предполагает реконструкцию и оборудование помещений, находящихся в государственной собственности Нижегородской области, объем инвестиций составит 150 млн. рублей.

В последние годы области применения различных форм ГЧП стремительно расширяются; бурно развиваются и сами формы партнерств. Так, если концессионные соглашения первоначально стандартно применялись при сооружении автострад, автостоянок, то в настоящее время они получили распространение в таких сферах, как национальная оборона, образование, здравоохранение. Все чаще частный бизнес проектирует и строит больницы, школы и другие общественные объекты, а затем управляет ими.

Список литературы

1. Федеральный закон от 13.07.2015 № 224 «О государственно-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации».

2. Дербина, Е. С. Перспективы реализации государственно-частного партнерства в сфере здравоохранении субъектов в РФ // Молодой ученый. – 2014. – №17. – С. 259-261.

3. Ершов, Д. Л. Опыт реализации партнерства государства и бизнеса в здравоохранении // Молодой ученый. – 2013. – №11. – С. 331-334.

4. Полина, Н.А. Управление многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением. Монография. – Н.Новгород– НИМБ, 2012–280 с.


В концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 года1 сформулированы формы и механизмы стратегического партнерства государства и бизнеса. Устранение неравноправной конкуренции между государственными и частными поставщиками медицинских услуг значится в концепции как одна из приоритетных задач здравоохранения, обозначенных Президентом России. Повышение инвестиционной привлекательности здравоохранения (и как следствие, создание государственно-частных партнерств в этой сфере) является важнейшей государственной задачей, которая позволит обеспечить снижение смертности от управляемых причин, повышение рождаемости, улучшение качества медицинской помощи, увеличение продолжительности жизни и экономию бюджетных средств.
Государственно-частное партнерство (ГЧП) в сфере здравоохранения заключается в следующем.
Государство обязуется закупать у частного партнера на долгосрочной основе и оплачивать предоставляемые им высококачественные услуги, такие как:
● строительство, оснащение нового или модернизация существующего лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ);
● обслуживание и эксплуатация инфраструктуры ЛПУ;
● медицинские услуги населению в рамках государственного заказа.
В свою очередь частный партнер обязуется оказывать услуги, в соответствии с критериями установленного государственного заказа, а также поддерживать, модернизировать или создавать новые активы, необходимые для поддержания качества и количества предоставляемых услуг.
Мировой опыт применения ГЧП в медицине свидетельствует о росте эффективности и снижении стоимости лечения.
В Германии распространена продажа государственных ЛПУ инвесторам за символическую сумму в обмен на обеспечение оговоренной суммы инвестиций и обязательства по выполнению государственного заказа. Доля частных ЛПУ за последние 10 лет увеличилась с 4 % до 22 %. Количество частных и некоммерческих клиник растет высокими темпами, при этом каждый год открывается лишь 2–3 новые государственные клиники.
В Великобритании частный партнер поддерживает построенные сооружения в рабочем состоянии в течение всего времени их эксплуатации (обычно 25–30 лет), но государство остается ответственным за предоставление услуг. Государственные органы производят расчёты с подрядчиками только после завершения строительства объектов инфраструктуры и полного их оснащения, доход подрядчиков составляет 10–14% от затраченной суммы. Также существуют согласованные стандарты и штрафные санкции за невыполнение подрядчиками своих обязательств.
В Швеции практикуется заключение соглашений с частными инвесторами на управление государственными госпиталями, осуществление скорой помощи, предоставлению услуг лабораторий и прочих медицинских услуг. С момента внедрения практики ГЧП стоимость рентгеновских услуг упала на 50%, продолжительность ожидания диагностики и лечения сократилась на 30%, стоимость скорой помощи снизилась на 10%, стоимость лабораторных услуг упала на 40%.
В Австралии уже прошли процедуру приватизации около 50 госпиталей, также распространен выбор частного оператора для дизайна, строительства, владения и управления новыми госпиталями. Основные условия соглашения включают контракт на управление на 15 лет, обязательства обслуживать всех граждан по фиксированным расценкам и контроль над качеством оказания медицинской помощи. В результате внедрения института ГЧП затраты на строительство новых ЛПУ упали на 20%, количество обслуживаемых пациентов выросло на 30%, продолжительность ожидания лечения сократилась на 30%.
В странах Азии объем оказываемой медицинской помощи в частных ЛПУ в среднем на 25% выше, чем в аналогичных государственных. Более того, в последнее десятилетие рост числа частных госпиталей в три раза выше, чем общественных.
ГЧП по всему миру представлены в основном в следующих формах2:
BOT (Build, Operate, Transfer — строительство, эксплуатация/управление, передача). Инфраструктурный объект создается за счет частного партнера (ЧП), который после завершения строительства получает право использования сооруженного объекта в течение срока, достаточного для окупаемости вложенных средств. По его истечении объект передается государству. ЧП получает право использования, но не владения объектом, собственником которого является государство.
BOOT (Build, Own, Operate, Transfer — строительство, владение, эксплуатация/ управление, передача). В данном случае ЧП получает право не только пользования, но и владения объектом в течение срока действия соглашения (что может быть дольше срока окупаемости), после чего он передается государству.
BTO (Build, Transfer, Operate — строительство, передача, эксплуатация/ управление). Подобный механизм предполагает передачу объекта государству сразу по завершении строительства. Затем он поступает в пользование ЧП, но без перехода к нему права владения.
BOO (Build, Own, Operate — строительство, владение, эксплуатация/ управление). В случае использования этого сценария ГЧП созданный объект по истечении срока действия соглашения не передается государству, а остается в распоряжении ЧП бессрочно.
BBO (Buy, Build, Operate — покупка, строительство, эксплуатация/ управление). Использование данной формы ГЧП предусматривает продажу существующего объекта, которая включает его восстановление или расширение. Государство продаёт объект частному сектору, который делает необходимую модернизацию или реконструкцию для последующего эффективного управления в целях оказания услуг государственному партнеру.
Необходимо выделить существующие основные тенденции в сфере здравоохранения России с тем, чтобы подчеркнуть важность и необходимость развития ГЧП:
Рост государственных инвестиций в сфере здравоохранения в последние годы, как в абсолютном, так и в относительном выражении:
● рост инвестиционных расходов бюджета с 278 млрд руб. в 2008 г. до 332 млрд руб. в 2010 г.;
● увеличение расходов на национальный проект «Здоровье» с 79 млрд руб. в 2006 г. до 135 млрд руб. в 2011 г. и 140 млрд руб. в 2012 г.;
● основные параметры долгосрочного прогноза социально-экономического развития РФ предполагают рост расходов на здравоохранение и превышение уровня в 5% ВВП при любом сценарии;
● согласно инновационному сценарию развития расходы на здравоохранение возрастут до 5,9% ВВП в 2020 г. и до 7,1% ВВП в 2030 г.
Рост расходов связан с выделением ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования. Для того чтобы, в рамках федеральных программ, получать современное оборудование и технологии, регионам необходимо поддерживать существующую инфраструктуру — реконструировать и строить современные клиники.
Средств на финансирование всех потребностей здравоохранения не хватает и, учитывая объем необходимых преобразований, не хватит даже после значительного роста финансирования:
● даже после увеличения финансирования здравоохранения до 6% ВВП Россия будет отставать от развитых стран, где уже сейчас уровень расходов на здравоохранение составляет 7–9%;
● по оценкам экспертов, более 50% лечебных учреждений нуждается в ремонте, более 90% не соответствует современным санитарным нормам и правилам;
● месячный оклад врачей высшей категории зачастую не превышает прожиточного минимума;
● низкий уровень материально-технической базы здравоохранения. Износ основных фондов составляет в среднем 58,5%, в том числе медицинского оборудования — 64%;
● отсутствие современного оборудования и информационных технологий в больницах.
Как следствие вышеперечисленных факторов необходимо активно привлекать в отрасль частные инвестиции под гарантии государства с помощью механизма ГЧП.
Таким образом, можно перечислить главенствующие предпосылки развития ГЧП в сфере здравоохранения:
1) недостаточное финансирование здравоохранения;
2) несоответствие уровня оснащенности большинства ЛПУ современным стандартам диагностики и лечения;
3) инвестиционные затраты при реализации государственных программ зачастую оказываются завышенными;
4) низкая эффективность использования ресурсов и высокий потенциал для оптимизации бизнес процессов и совершенствования методов оказания медицинской помощи;
5) низкий уровень развития частной медицины;
6) недостаточное привлечение частных инвестиций как дополнительного источника финансирования;
7) наличие потребности в модернизации и реконструкции, существующих ЛПУ;
8) необходимость выполнения проектов создания или реконструкции объектов здравоохранения «под ключ»;
9) использование компетенций частного бизнеса для внедрения современных технологий менеджмента, управления финансами и инновационных методов лечения;
10) создание условий для организации частных медицинских центров на свободных площадях государственных ЛПУ.
Развитие института ГЧП поможет решить множество существующих проблем российского здравоохранения, таких как:
● низкое качество обслуживания пациентов при оказании медицинских услуг — очереди, неудобная логистика, недостаток информирования;
● низкая эффективность оказания медицинской помощи;
● низкая доступность дорогостоящих видов лечения;
● неудовлетворительный уровень и объем диагностических услуг;
● непрерывно снижающийся уровень квалификации медицинского персонала;
● чрезвычайно низкая заработная плата в отрасли;
● нехватка медицинских кадров;
● отсутствие в медицинских учреждениях квалифицированных управленцев, организаторов и экономистов;
● убыточность медицинских учреждений, которую вынужден покрывать бюджет;
● коррупция, высокий объем теневого финансирования за оказание гарантированных медицинских услуг;
● высокая изношенность медицинской техники и ее моральное устаревание;
● низкая оснащённость современным медицинским оборудованием;
● аварийное состояние помещений медицинских учреждений, потребность в капитальном ремонте и модернизации;
● несоответствие санитарно-гигиеническим нормативам большинства медицинских учреждений.
Таким образом, в «выигрыше» от ГЧП окажутся не только государство и частные партнеры, но и общество в целом, и можно будет:
● снизить потребность в бюджетном финансировании на реализацию проектов модернизации инфраструктуры, что даст абсолютный выигрыш;
● получить возможность использовать необходимые объекты в кратчайшие сроки, несмотря на дефицит бюджетного финансирования, что даст относительный выигрыш;
● повысить доступность и улучшить качество медицинских услуг гарантированных государством;
● снизить величину капитальных затраты на 20–30% за счет использования передовых инжиниринговых решений и жесткой системы финансового контроля;
● существенно сократить сроки создания и модернизации объектов;
● привести инфраструктурные объекты в соответствие с санитарными нормами и международными стандартами;
● снизить себестоимость оказания медицинских услуг и увеличить «производительность» инфраструктурных объектов;
● снизить эксплуатационные расходы за счет использования современных энергосберегающих технологий;
● сохранить сферу деятельности существующих инфраструктурных объектов здравоохранения;
● снизить нагрузку на исполнительный аппарат власти за счет передачи части функций частному партнеру.
Можно с уверенностью сказать, что имеются необходимые предпосылки для привлечения в медицину средств крупных частных инвесторов. Однако стоит отметить и несколько сдерживающих факторов, которые должны быть устранены.
Во-первых, не отработаны подходы по доведению и контролю над исполнением государственного заказа до частных компаний в области оказания медицинских услуг.
Во-вторых, существующая нормативная правовая база недостаточна для развития государственно-частного партнерства.
В-третьих, необходимо создание на базе высших учебных заведений института ГЧП с целью подготовки специалистов по консалтингу, экспертизе проектов ГЧП, управляющих ЛПУ.

По данным Минздрава РФ на конец 2017 года в субъектах РФ на принципах ГЧП в здравоохранении реализуется/планируется к реализации 118 проектов, в отношении 3 федеральных проектов Правительством РФ уже приняты решения об их реализации. Количество таких проектов с каждым годом увеличивается, повышается и качество их проработки. О сложностях, возможностях и перспективах государственно-частного партнерства в здравоохранении разбираемся в материале.

ГЧП в здравоохранении: модели взаимодействия и примеры реализации

В настоящий момент можно говорить о нескольких формах ГЧП в частном здравоохранении.

  • инвестиционные соглашения, договоры аренды на инвестиционных условиях
  • проекты, реализуемые путем заключения соглашения о государственно-частном партнерстве или концессионного соглашения
  • оказание услуг частным клиниками в рамках действия системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Говоря о примерах успешной реализации подобных проектов, я не могу не упомянуть проект по созданию и эксплуатации многофункционального госпиталя в Самаре, который на Российской неделе здравоохранения 2017 получил звание «Лучшего инфраструктурного проекта на принципах государственно-частного партнерства в здравоохранении». Этот проект призван обеспечить потребность региона в медицинской перинатальной помощи. Размер инвестиций в создание госпиталя оценивается в 3500 млн. рублей.

ГЧП в сфере здравоохранения: показатели привлекательности медицинского бизнеса

Потребность в создании объектов здравоохранения оценивается публичным партнером, исходя из нужд конкретного региона. В случае принятия решения о необходимости реализации проекта на основе ГЧП в здравоохранении регионом осуществляется подготовка конкурса на право заключения соглашения. В таком конкурсе могут участвовать все инвесторы, отвечающие требованиям, установленным в конкурсной документации. По итогам оценки конкурсных предложений регион выбирает инвестора, предоставившего лучшее конкурсное предложение (обычно решающим фактором для определения победителя выступают цена и наличие релевантного опыта у инвестора).

Также необходимо отметить, что инвестор может сам предложить публичному партнеру заключить соглашение путем подачи частной инициативы. В этом случае регион также оценивает проект на предмет потребности субъекта в его реализации, возможность заключения соглашения на предложенных инвестором условиях, и выносит соответствующие решение. Затем представленное инвестором соглашение публикуется на специализированном сайте для проведения торгов, где каждый инвестор может выразить свою готовность участвовать в конкурсе в рамках ГЧП в здравоохранении. Следует особо обратить внимание на то, что при заключении таких соглашений должны быть соблюдены конкурсные процедуры.

ВАЖНО!
Основой взаимовыгодного сотрудничества сторон в проектах государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения является детальная проработка рисков, которые могут возникнуть при реализации проекта. Когда риски распределены правильно, то есть риск возложен на ту сторону, которой легче справиться с последствиями его наступления, или эта сторона обладает достаточным количеством ресурсов, чтобы его минимизировать, тогда можно говорить о том, что проект будет эффективен для обеих сторон.

Выгода публичного партнера при реализации проектов на основе государственно-частного партнерства в здравоохранении выражается в том, что в условиях отсутствия финансовой возможности удовлетворить потребности населения в том или ином объекте здравоохранения публичный партнер может привлечь частного инвестора, который на этапе создания объекта готов вложить собственные средства. Кроме этого, качество предоставляемых услуг значительно повышается за счет использования более качественного оборудования.

ОМС и ВМП как варианты государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения

Государственно-частное партнерство может рассматриваться как в широком, так и в узком значениях. В широком – это любое сотрудничество публичной и частной сферы, направленное на достижение совместной общественно полезной цели. Узкое же значение закреплено федеральным законодательством (федеральными законами о государственно-частном партнерстве и о концессионных соглашениях) и заключается в совместной реализации инвестиционного проекта, в рамках которого между сторонами распределяются финансовые, строительные и эксплуатационные обязательства и риски.

Оказание частными клиниками услуг в рамках ОМС и ВМП не является в чистом виде государственно-частным партнерством в здравоохранении и может считаться таковым только в широком смысле. Как правило, такое взаимодействие осуществляется в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания населению медицинской помощи.

При этом примером государственно-частного партнерства, как то установлено законодателем, будет являться строительство поликлиники, больницы или медицинского центра в рамках отдельного соглашения, предусматривающего порядок финансирования, строительства, а также достижения окупаемости средств инвестора.

Как повысить эффективность реализации ГЧП-проектов в сфере здравоохранения

В настоящий момент на практике возникает проблема, связанная со структурой тарифа ОМС, которая не дает возможность направлять средства, полученные от оказания услуг по ОМС, на покрытие капитальных затрат инвестора.

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании» от 29.11.2010 № 326-ФЗ структура тарифа ОМС устанавливается указанным законом. Так, в структуру тарифа на оплату медицинской помощи включаются так называемые операционные расходы, а именно: расходы на заработную плату, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, медицинского инструментария, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу, иные расходы. Из этого следует, что денежные средства, поступившие в рамках ОМС, могут направляться лишь на те расходы, которые закреплены в самом тарифе ОМС. При этом инвестиционная составляющая тарифом ОМС не предусмотрена, что не позволяет направлять полученные средства на возмещение капитальных затрат в рамках государственно-частного партнерства в здравоохранении.

Таким образом, бизнес заинтересован в том, чтобы структура тарифа ОМС была пересмотрена на законодательном уровне, что способствовало бы минимизации риска окупаемости проекта и повысило привлекательность сферы здравоохранения для потенциальных инвесторов. В сложившейся ситуации оказание платных услуг является необходимым условием окупаемости проекта.

Однако стоит отметить, что зачастую даже оказание платных услуг не может обеспечить инвестору окупаемость проекта на достаточном уровне.

Вместе с тем соглашением о государственно-частном партнерстве или концессионным соглашением в здравоохранении может быть предусмотрено обязательство публичной стороны профинансировать часть расходов на создание объекта, а также может быть установлена гарантия минимальной доходности инвестора, которая позволит инвестору, в случае недостижения минимального уровня доходности, компенсировать свои расходы за осчет средств соответствующего бюджета.

Возможность применения указанных механизмов в проектах ГЧП в сфере здравоохранения свидетельствует в целом о потенциальной инвестиционной привлекательности таких проектов, однако необходимо понимать, что проблема тарифного регулирования ОМС при этом не исчезает.

Главной проблемой ГЧП в медицине оказалось отсутствие инвесторов

Консалтинговая компания IPT Group выяснила, что представители бизнеса и региональных органов власти думают о внедрении проектов в формате государственно-частного партнерства (ГЧП) в здравоохранении.

Опрос IPT Group позволил выявить основные сложности реализации ГЧП-проектов в сфере здравоохранения. Главной проблемой, которую в условиях кризиса следовало ожидать, стало отсутствие инвесторов - такой вариант отметили 58% респондентов. Далее следует отсутствие опыта внедрения таких проектов (49%) и законодательные сложности ГЧП в медицине (16%).

Участники опроса рассказали о конкретных недостатках нынешнего ГЧП в здравоохранении, которые препятствуют притоку инвестиций в эту нишу. Так, в программе поддержки инвестпроектов, утвержденной постановлением Правительства РФ №1044 11 октября 2014 года, есть перечень приоритетных секторов экономики для инвестиций, но здравоохранение в него не входит.

Также ГЧП-проекты в сфере здравоохранения могут предусматривать получение частным оператором федеральных субсидий на оказание высокотехнологичной медпомощи, однако, в соответствии с законодательством, получать такие субсидии могут только медицинские организации, подведомственные региональным органам исполнительной власти.

С 1 января 2016 года в силу вступил федеральный закон «О государственно‑частном пар-тнерстве», однако параметры и наиболее приемлемые форматы работы в сфере здравоохранения Минздрав пока не утвердил. Самым распространенным форматом ГЧП в медицине стала концессия. Параллельно развивается так называемое государственно-частное взаимодействие, когда частные клиники подключаются к оказанию медуслуг по территориальным программам госгарантий.

На расширение практики концессии в медицинских ГЧП в 2016 году рассчитывают и эксперты IPT Group. Они ожидают, что появится возможность участия организаций, осуществляющих оперативное управление объектом мединфраструктуры на стороне концедента при подписании концессионного соглашения.

Опрос проводился в 43 регионах страны среди представителей бизнеса и органов власти (департаментов и министерств экономического развития).

Кризис влияет на планы инвесторов и региональных властей по развитию ГЧП-проектов, однако практика разнится. Например, правительство Новосибирской области решило сократить количество новых поликлиник, которые планировалось построить в рамках ГЧП, а в Белгородской области, наоборот, компания «Клиника сердца» подписала соглашение с местными властями о создании на базе Старооскольской городской больницы №1 центра сердечно-сосудистой хирургии.

Принципы государственно-частного партнерства могут успешно реализовываться в любой сфере, где интересы бизнеса и государства пересекаются. Одной из таких сфер является здравоохранение: государство заинтересовано в улучшении качества медицинской помощи, а бизнес может выгодно вложить средства, одновременно выполняя значимые для общества задачи.
Сергей КОЛЕСНИКОВ, заместитель председателя Комитета Государственной Думы РФ по охране здоровья

Зачем государственно-частное партнерство системе здравоохранения

В российском законодательстве на сегодняшний день не существует определения государственно-частного партнерства. На мой взгляд, наиболее обобщенно ГЧП можно определить как совокупность форм долгосрочного взаимодействия государства и бизнеса для решения общественно значимых задач на взаимовыгодных условиях. А что может быть более значимым для общества, чем здоровье его граждан? Нужно повышать уровень здоровья, сохранять социальную стабильность в обществе, повышать качество медобслуживания до уровня развитых стран, оптимизировать государственные расходы и уменьшать структурные диспропорции. Именно поэтому ГЧП может стать действенным инструментом при реформировании здравоохранения, одной из форм вывода здравоохранения из кризиса.

В этом случае вся система здравоохранения должна основываться на трехуровневой модели: личность, которая нуждается в медицинских услугах, - предприятие, которое обязуется обеспечить сотрудников этими услугами, - государство, которое способствует вложению средств и организации медпомощи.
Здравоохранение как сектор вложения больших государственных средств - а сегодня государство тратит на эту сферу около 1 трлн 200 млрд руб. в год - является перекрестком интересов и государства, и бизнеса. Бизнес заинтересован не только в получении прибыли, но и в увеличении эффективности деятельности, повышении доступности трудовых ресурсов, а также снижении социальных выплат. Показательно, что эти цели бизнеса во многом совпадают с целями государства и взаимопроникновение интересов здесь очень важно.

Недостатки и проблемы российского здравоохранения

Затраты на оказание медпомощи в России в шесть раз меньше, чем в странах Евросоюза, и в три-четыре раза ниже, чем в Европе в целом. Очевидно, что в дальнейшем будет происходить только рост затрат на здравоохранение: эта тенденция характерна для всего мира, так как появляются новые медицинские технологии, новые лекарства. Государственно-частное партнерство позволяет увеличить эффективность вложения средств, использования ресурсов и управления.
Существуют и специфические российские проблемы, которые не характерны для Европы: отсутствие целостной политики реформирования отрасли; низкое качество управления; низкий уровень технологической оснащенности; теневая медицина, которая в России распространена значительно больше, чем в какой-либо развитой стране; неэффективное медицинское страхование - по сути оно даже не является страхованием, в нем нет страховых принципов, на него не распространяется Закон о страховом деле. Также существуют серьезные административные барьеры для участия частного сектора здравоохранения в исполнении государственного заказа. В результате растет недовольство общества: более 60 % населения нашей страны не удовлетворены качеством медицинского обслуживания.

Потенциал частного медицинского сектора

К сожалению, в нашей стране мощности частных медицинских учреждений практически не учитываются в государственной статистике. Фактически существуют две параллельные системы здравоохранения, и только 183 из 30 тыс. частных клиник вовлечены в оказание государственных медицинских услуг, тогда как большинство развитых стран планирует одновременно и государственный, и частный секторы здравоохранения. Например, в Израиле невозможно открыть новые койко-места без сокращения соответствующего числа койко-мест в другом секторе.
Но даже при таком небольшом развитии частной системы около 40 % городских жителей, в том числе с низкими доходами, пользовались услугами частных клиник. С увеличением уровня доходов вовлеченность в частную медицину растет. По статистическим данным количество лицензируемых организаций здравоохранения в негосударственном секторе растет, в то время как в государственном - падает. Соответственно увеличиваются относительные затраты на частную систему здравоохранения. Среди крупнейших негосударственных структур - РЖД, Медси, АО «Медицина», очень хорошо развита сеть стоматологических клиник.

Проблемы законодательства

Что же мешает развитию ГЧП на законодательном поле России? В Конституции вроде бы все определено: декларируется равный доступ к медицинской помощи, определяется равенство всех форм собственности и принципы государственного регулирования, которые должны применяться одинаково также ко всем формам. Однако, как уже отмечалось, определения государственно-частного партнерства в нашем законодательстве нет, а ГЧП в здравоохранении так или иначе регулируется рядом законов: «Об организации страхового дела в Российской Федерации», «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и базовым Законом «Об основах охраны здоровья населения РФ», принятым в 1993 г. Очень важен новый Закон «Об автономных учреждениях», но его принципы пока распространяются только на сферу образования, введению автономного принципа для учреждений здравоохранения оказывается большое противодействие. Пока не приняты законы о гарантиях оказания медпомощи, о социальных стандартах, поэтому часть ниш в законодательстве до сих пор не заполнена.
Новые законы, которые могли бы способствовать развитию ГЧП: «О Банке развития», «Об инвестиционных фондах» и «Об особых экономических зонах в Российской Федерации», к сожалению, не содержат понятия о ГЧП. Там упоминается о доле муниципалитетов или государства в финансировании, но сами механизмы ГЧП не прописаны, к тому же эти нормативные акты настолько забюрократизированы, что, например, закон об ОЭЗ сегодня почти не работает. Поэтому приходится констатировать: закона о ГЧП на сегодняшний день у нас нет.
В настоящее время принимаются меры, которые призваны улучшить существующую ситуацию. Принято постановление Правительства РФ от 14 февраля 2009 г. № 138 «Об утверждении типового концессионного соглашения в отношении объектов здравоохранения, в том числе объектов, предназначенных для санаторно-курортного лечения». Сегодня разрешено брать в концессию объекты здравоохранения, чего не было раньше. Скоро будет принят еще один очень важный закон - о возможности создания венчурных и малых предприятий для НИИ и вузов, а это хорошая возможность для развития ГЧП.

Что нужно менять

Какие же изменения необходимы, чтобы стимулировать развитие ГЧП в отрасли здравоохранения? Это развитие добровольного медицинского страхования, изменение налогообложения прибыли медицинских организаций и бизнеса, вкладывающего деньги в развитие здравоохранения. Очень важно ввести возможность зачета средств обязательного медицинского страхования при покупке дополнительных полисов медстрахования для физлиц и предприятий. Сегодня у нас тот, кто имеет полис ОМС, не может обращаться в частное учреждение здравоохранения, которому не засчитываются эти деньги, а это серьезно способствовало бы развитию рынка ГЧП. Кроме того, помог бы зачет и вычет НДФЛ при оказании медицинских услуг как частными, так и государственными, и муниципальными организациями здравоохранения.
Федеральный закон от 21 июля 2005 г. № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» мешает развитию ГЧП, и фактически надо исключать из этого документа ряд сфер, в частности науку и здравоохранение.
Комитет по охране здоровья Госдумы проводил круглый стол о развитии ГЧП в здравоохранении и по его итогам рекомендовал Минздравсоцразвития совместно с бизнес-сообществом разработать план мероприятий по включению ГЧП в реформирование здравоохранения. Необходимо разработать предложения по налоговым стимулам для создания ГЧП, существенно изменить законы о медстраховании и гарантиях оказания медпомощи, а также доработать нормативы по вопросам приватизации. Сегодня бизнес не может вкладывать деньги в государственный или муниципальный сектор, может только дарить, отдавать добровольно. А поучаствовать в развитии медицинской сети он фактически не имеет возможности.
Таким образом, в первую очередь необходимо принять закон о государственно-частном партнерстве, а также внести вышеперечисленные изменения в законодательство. И тогда, возможно, в России заработает та самая трехуровневая модель охраны здоровья, которая должна обеспечить нашему населению качественную медицинскую помощь.

 

Возможно, будет полезно почитать: